Kelima, kegagalan identifikasi terhadap aspek Sinyal Pembantu UB104. Pemahaman yang dimiliki masinis dan asisten masinis KA 4B setelah melewati aspek hijau pada Sinyal Keluar J12 Stasiun Bekasi berpengaruh terhadap alokasi perhatian mereka.
Dengan adanya pemahaman bahwa sinyal berikutnya masih menunjukkan aspek yang mengizinkan untuk berjalan dan tidak adanya jadwal berhenti sampai dengan Stasiun Cirebon, perhatian masinis dan asisten masinis KA 4B cenderung lebih terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut.
Akibatnya, aspek yang ditunjukkan oleh Sinyal Pembantu UB104 berpotensi untuk tidak menjadi pusat perhatian bagi masinis, sehingga adanya aspek sinyal yang berbeda dari pemahaman masinis dan asisten masinis KA 4B menjadi tidak terantisipasi.
Kombinasi antara pemahaman terhadap perilaku aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam menambah jarak pandang Sinyal Blok B104.
Hal itu berpotensi menurunkan situational awareness masinis dan asisten masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104.
Keenam, tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung. Menurut pemahaman masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi serta posisi rangkaian KA yang masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko berupa jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan.
Saat melihat aspek merah Sinyal Blok B104 posisi KA 4B sedang berada di jalan rel lengkung, oleh karena itu masinis KA 4B memutuskan untuk melakukan full service brake terlebih dahulu dan kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.
Investigasi menemukan masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat serta pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).
Berdasarkan pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.
Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis.
