NADIKABAR.COM — BPJS Kesehatan menyebutkan, pending klaim pelayanan kesehatan nasional hanya sebesar 4 persen dan hal tersebut bukan karena ketidakmampuan membayar, melainkan ketidaksesuaian berkas pengajuan.
"Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana, itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar. Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai," kata Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito di Jakarta, Rabu.
Dia mengatakan, rumah sakit yang memiliki tinggi pending klaim di atas 20 persen perlu segera melakukan konsolidasi dengan BPJS Kesehatan untuk memperbaiki proses administrasi pengajuan klaim.
Menurutnya, perbaikan berkas harus konsisten, agar isu yang sama tidak berulang di bulan-bulan berikutnya.
Dia pun mencontohkan RSUD Dr. Soetomo yang mendapatkan peringkat pertama dalam ajang Seva Paramahita Award 2026. RS tersebut, katanya, pending klaimnya sekitar 2 persen, begitu pun dengan RSUP Cipto Mangunkusumo.
Dalam kesempatan itu, dia juga mengingatkan para direktur RS untuk memperkuat pengawasan terhadap layanan dan administrasi klaim, agar sesuai dengan ketentuan dan tidak bermasalah lagi.
Selain itu, katanya, dia menyebut pentingnya integritas dan kualitas pelayanan kesehatan bagi para peserta JKN, dan memastikan diagnosis dan tindakan medis sesuai dengan pedoman klinis (clinical pathway) yang berlaku.
"Ke depan kita akan lebih value-based, dan kita berharap pemerintah akan mendukung dalam rangka penyediaan obat-obatan," kata Prihati.
Rujukan berbasis nilai (value-based) katanya, berbanding lurus dengan hasil, dan berbanding terbalik dengan biaya. Dia menilai, pendekatan ini lebih efisien untuk mencapai kesembuhan pasien dalam layanan kesehatan.
"Kemudian yang ingin saya sampaikan lagi adalah bahwa dari anggaran yang terkumpul di BPJS ini di tahun 2025 saja ya, Rp191 triliun untuk membayar ke pelayanan itu lebih banyak ke rumah sakit 87,1 persen. Dan kita akan geser untuk meningkatkan promotif preventif menggeser anggaran ini ke FKTP," katanya.
Nantinya katanya, pelayanan promotif preventif di RS juga harus berbasis nilai. Misalnya, kata dia, dengan menentukan urgensi sebuah tindakan medis berdasarkan kesesuaian dan indikasi.
