Sedangkan, kata KNKT, aspek merah yang mengindikasikan berhenti selalu didahului oleh aspek kuning sebagai indikasi untuk berjalan hati-hati. Berdasarkan hasil wawancara, pemahaman terhadap perilaku persinyalan ini diperoleh dari pendidikan, pelatihan, dan pengalaman selama menjadi masinis.
KNKT juga menyebut lokasi sinyal blok B104 yang terletak setelah lengkung nomor IP.MC22D dan baru terlihat dari jarak 410 meter sebelum sinyal tidak memenuhi jarak tampak minimum 600 meter yang diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 44 Tahun 2018. Untuk menambah jarak tampak tersebut, kata KNKT, telah dipasang Sinyal Pembantu UB104 yang menunjukkan indikasi aspek pada sinyal utamanya, yaitu sinyal blok B104.
Dari hasil investigasi, KNKT menemukan sinyal pembantu UB104 itu menggunakan lampu bohlam LED berwarna putih yang disusun berjajar lima buah dengan aspek vertikal, diagonal, dan horisontal. Pada malam hari, menurut KNKT, cahaya lampu dari UB104 sulit dibedakan dengan pencahayaan dari kawasan permukiman karena banyaknya lampu dengan warna dan intensitas yang serupa di sekitar lokasi tersebut.
"Selain itu, kondisi kaca depan kabin lokomotif yang terdapat goresan wiper dan swirl mark menyebabkan pendaran cahaya berlebih (light scattering) juga turut mengurangi visibilitas sinyal pembantu UB104, sehingga aspek yang ditampilkan menjadi lebih sulit diidentifikasi dari jarak yang memadai," ujar KNKT.
KNKT menyatakan masinis dan asisten masinis KA Anggrek memahami bahwa setelah sinyal hijau setelah Stasiun Bekasi menunjukkan mereka tetap harus melaju tanpa henti hingga Stasiun Cirebon. Kondisi itu disebut membuat aspek yang ditunjukkan sinyal pembantu UB104 berpotensi tidak menjadi pusat perhatian masinis.
Kombinasi antara pemahaman urutan aspek persinyalan, kurangnya visibilitas sinyal pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya pendaran cahaya berlebih pada kaca lokomotif KA Anggrek yang banyak goresan telah menurunkan efektivitas sinyal pembantu UB104 dalam menambah jarak pandang sinyal blok B104. KNKT menyatakan hal ini berpotensi menurunkan kewaspadaan masinis dan asisten masinis KA Anggrek terhadap posisi dan aspek sinyal dan berpotensi meningkatkan risiko kegagalan mengidentifikasi aspek yang ditampilkan sinyal pembantu UB104.
KNKT menyatakan tidak teridentifikasinya aspek sinyal pembantu UB104 membuat sinyal blok B104 menjadi satu-satunya informasi yang dimiliki masinis bahwa blok di depannya tidak aman dilalui oleh KA Anggrek pada malam itu. Hal itu, menurut KNKT, membuat masinis baru melakukan pengereman full service setelah melihat aspek sinyal blok B104.
"Apabila aspek sinyal pembantu UB104 dapat teridentifikasi dengan baik, maka masinis KA 4B dapat melakukan upaya pengereman lebih awal dan dampak dari kecelakaan dapat berkurang," tulis KNKT.
