KNKT menemukan ada masalah pada audio KA 5181B yang menyebabkan volume relatif kecil karena jarak sumber suara dengan mikrofon melebihi jarak yang disarankan pada Operational Instruction Radio Tait TM9000. Kondisi itu, menurut KNKT, menyebabkan berkurangnya audibility dari keluaran audio KA 5181B dan memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi dari KA 5181B.
KNKT juga menyatakan prosedur yang ada tidak mengatur tentang standar penggunaan istilah (fraseologi) dalam komunikasi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis ke PPKP. KNKT menyatakan laporan yang dilakukan tidak melalui panggilan emergency, berkurangnya audibility dari komunikasi masinis serta tidak adanya prosedur yang mengatur standar fraseologi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis ke PPKP berdampak kepada bertambahnya durasi penyampaian informasi.
Rentetan peristiwa itu juga berpengaruh pada penilaian PPKP selatan terhadap tingkat kedaruratan informasi. KNKT menyebut kondisi itu mempengaruhi keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada saat itu.
Kegagalan Komunikasi Masinis KRL yang Ditabrak KA Anggrek
KNKT juga menyatakan terjadi kegagalan komunikasi di mana informasi bahwa KA 5568A tertahan di Stasiun Bekasi Timur karena ada kerumunan masyarakat tidak tersampaikan pada PPKP. KNKT menyebut kondisi itu terjadi karena PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86 atau peristiwa kecelakaan antara KRL dari arah Stasiun Tambun dengan taksi.
Masinis KA 5568A disebut menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak melalui panggilan emergency. Sehingga, menurut KNKT, tidak terdapat notifikasi panggilan emergency pada konsol radio sepura section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.
"Akibat dari kegagalan komunikasi tersebut, baik PPKP selatan maupun PPKP timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA yang ada di Stasiun Bekasi Timur, sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada saat itu," tulis KNKT.
Tak Ada Mekanisme Penyampaian Informasi Antara PPKP Selatan dan Timur
Sebagai informasi, KNKT menyebut KA Anggrek (KA 4B) dan KA 5568A (KRL yang ditabrak) berada di wilayah pengendalian PPKP Timur yang mengendalikan seluruh perjalanan KA di wilayah timur mulai dari Stasiun Kampung Bandan, Manggarai, Cikarang, Cikampek. KNKT menyatakan komunikasi untuk perjalanan KA di wilayah timur dilayani oleh PPKP selatan dan timur dengan pembagian sebagai berikut:
a. PPKP Selatan melayani saluran komunikasi radio KA Commuter Line dengan menggunakan dua konsol berbeda, yaitu Sepura dan Tait Section 27.
