Dalam laporannya, KNKT menyebut masinis KA Argo Bromo Anggrek lebih dahulu melakukan full service brake setelah melihat sinyal merah, sebelum kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lintasan lengkung.
Keputusan itu diambil karena mempertimbangkan karena kereta masih berada di lintasan lengkung yang dinilai berisiko menyebabkan rangkaian terguling.
Investigasi menemukan masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat serta pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).
Berdasarkan Pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.
Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung, sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis.
